第一军医大学南方医院普外科(510515)彭明卿三华

2001-09-0708:30:24

关键词：大肠肿瘤；化学疗法；辅助；腹腔；肛肠病

大肠癌预后不佳一直是临床急待解决的问题，致死的最主要原因是腹腔局部和区域复发以及肝转移。国外资料报道大肠癌根治手术后5年内腹腔复发和转移率为37%，而复发转移患者5年生存率仅为10%〔1〕。为解决这一临床难题，人们不断探索新的治疗方法。近年来，腹腔内化疗(ipc)引起了人们越来越多的重视，本文就目前治疗现状作一综述。

1大肠癌腹腔内化疗的理论基础

1.1腹腔内化疗的由来和发展腹腔内化疗起于50年代。weiberger等首先将氮芥注入腹腔治疗癌性腹水，但因与治疗有关的局部毒性多见，肿瘤体积缩小有限，因此这项治疗未能广泛开展。直到1980年speyer在大肠癌患者体内研究了大剂量大体积5-fu腹腔内化疗药代动力学，建立了大剂量大容积抗癌药腹腔内化疗药代动力学数学模型，才为腹腔内化疗奠定了理论基础。1988年fujimoto利用热疗能增加抗癌药疗效，综合地把热疗和化疗相结合，首次利用手术加腹腔持续热灌注化疗技术治疗胃肠恶性肿瘤，丰富了腹腔内化疗的理论和内容，使这一治疗得到了广泛的重视〔2〕。

1.2大肠癌术后复发转移机理大肠癌术后复发转移的主要机理包括：①浸透肠壁浆膜的癌细胞直接脱落入腹农贷；②手术区域被切断的血管和淋巴管内癌细胞随血液和淋巴液流入腹腔；③脱落肠腔内的癌细胞随肠液经肠断端流入腹腔；④肿瘤细胞经门静脉到达并沉积在肝实质内。这些游离的肿瘤细胞在因手术造成机体免疫功能暂时性下降和腹腔缺损情况下极易成为大肠癌复发转移的“种子”。但是大肠癌术后复发常见于腹腔，原因是癌细胞在腹膜内的有效种植率要比在血管或淋巴管内高出100万倍。因为完整无缺的血管内皮细胞在防止肿瘤细胞的粘附和种植方面起了重要作用〔3〕。

1.3腹腔内化疗药代动力学的合理性主要表现在以下三个方面：①腹腔内化疗具有高选择性区域化疗的特点，可使腹腔游离癌细胞和术后残存的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加抗癌药对肿瘤细胞的杀伤能力；②抗癌药经门静脉系吸收入肝，也使转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药攻击；③大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝，通过首次过肝效应被代谢掉，仅极少量药物进入体循环，从而能减少体循环毒性，产生最大限度药物剂量耐受性，改善疗效指数〔4〕。

1.4腹腔内温热化疗的抗癌机理①温热对癌细胞的作用：癌细胞主要以无氧酵解为获能方式，加热条件下细胞内乳酸堆积，ph值低，增加了癌细胞对热的敏感性，同时癌细胞含水量明显高于一般软组织，达89%，蓄热潜能大，因此温热可选择性破坏癌细胞，有关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47℃，持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃持续1h，另外，肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高而扩张，增加温度后可造成肿瘤内血液减少，肿瘤组织处于低氧状态，进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果〔5〕；②热疗与抗癌药的协同作用：体外试验及动物实验证明，环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-fu等在加温条件下(>41℃)抗癌作用明显增强〔6〕，抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌细胞的结合，并能改变癌细胞的能透性，有利于一些化疗药渗入肿瘤细胞内发挥作用；③大容量腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞。